Il n’existe pas de lignes directrices du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) pour le traitement du trouble dissociatif de l’identité (DID) et les meilleures directives de traitement disponibles sont donc celles fournies par l’International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD). Vous pouvez les trouver ici.
DÉFINITION
Impossible d’ignorer l’influence massive des fictions hollywoodiennes sur la perception du trouble dissociatif de l’identité. L’image du DID s’est forgée au gré de films à suspense et de récits sensationnalistes comme Sybil, ancrant dans les esprits l’idée d’une anomalie rarissime. Pourtant, les études cliniques et les observations de terrain dressent un tableau bien différent, bien plus nuancé et ancré dans la réalité.
Les troubles dissociatifs se manifestent par une rupture dans l’enchaînement habituel de la conscience, de la mémoire, de l’identité ou du rapport à l’environnement. Cela se traduit, par exemple, par des souvenirs sans émotion, ou au contraire par des vagues d’émotions qui surgissent sans que leur origine soit identifiable. La biographie personnelle perd sa cohérence, donnant naissance à des interrogations profondes : « Qui suis-je ? Que s’est-il passé dans ma vie ? » Ces mécanismes sont une forme de protection psychique, une méthode inventée par l’esprit pour supporter l’insupportable, en compartimentant les expériences trop violentes au lieu de les vivre d’un bloc.
Ce spectre dissociatif commence avec le trouble de stress post-traumatique (TSPT), touche à son extrême le trouble dissociatif de l’identité (DID), et englobe au passage l’amnésie dissociative (avec ou sans fugue), le trouble de dépersonnalisation/déréalisation, les troubles dissociatifs spécifiés (OSDD) et non spécifiés (UDD). Ces derniers, anciennement appelés DDNOS, servent de diagnostic intermédiaire lorsque les critères des autres troubles ne sont pas strictement remplis.
Le DSM-5 décrit le DID comme une perturbation de l’identité qui se caractérise par la présence de deux états de personnalité distincts ou plus, ce que certaines cultures interprètent comme une expérience de possession. Cette rupture s’accompagne d’un sentiment de déconnexion, d’une altération du comportement, de la mémoire, de la perception, des émotions, voire du fonctionnement sensoriel. Le diagnostic s’appuie aussi sur des pertes de mémoire récurrentes, qui dépassent de loin les oublis ordinaires.
En substance, le trouble dissociatif de l’identité représente la fragmentation de l’expérience, puis, avec le temps, la séparation de certaines parties de soi pour survivre à des traumatismes impossibles à absorber autrement. Ce processus de dissociation, à l’origine un mécanisme de survie ingénieux, devient problématique si l’environnement n’est plus dangereux mais que l’individu continue de fonctionner comme s’il l’était.
Contrairement aux stéréotypes, la majorité des personnes concernées n’affichent pas ouvertement des « personnalités multiples ». Les signes se révèlent souvent à travers des symptômes dissociatifs, post-traumatiques, ou des difficultés telles que dépression, addictions, troubles alimentaires et anxiété. Selon Richard Kluft, seul un petit pourcentage (6 %) expose publiquement une identité « multiple ». La plupart vivent dans la discrétion, camouflant leurs particularités, souvent par honte. Ce camouflage explique la méconnaissance du DID, alors même qu’il touche des individus socialement intégrés, parfois très actifs, jusqu’à ce qu’une crise ou un épuisement vienne tout faire basculer. D’autres restent enfermés dans des parcours psychiatriques inadaptés, ou voient leur vie relationnelle durablement entravée. Chaque expérience du trouble dissociatif de l’identité reste singulière, dans les manifestations comme dans la gestion des symptômes.
PRÉVALENCE
Le trouble dissociatif de l’identité n’est pas une exception rare ou marginale. Les données récentes montrent qu’il concernerait entre un et trois pour cent de la population générale, soit entre 650 000 et 1,85 million de personnes au Royaume-Uni. Un chiffre qui invite à repenser l’ampleur réelle de ce diagnostic, loin des mythes.
ÉTIOLOGIE
Pour beaucoup de spécialistes, les identités alternatives, souvent désignées comme « alters » ou « parties », se forment dans l’enfance, sous le poids de traumatismes majeurs et répétés. Lorsque l’enfant subit des violences, de la négligence ou des ruptures dans la relation avec ses proches, c’est tout le système d’attachement qui vacille. Le développement psychologique se fragmente, donnant naissance à des parties de soi qui se dissocient de l’unité initiale.
Le DID trouve toujours son origine dans l’enfance, même si ses manifestations peuvent n’apparaître qu’à l’âge adulte, à la faveur de stress cumulés ou d’événements déclencheurs. Les traumatismes en cause sont généralement graves et chroniques : abus physiques ou sexuels, négligence, terreur répétée, voire interventions médicales traumatisantes. Un attachement parental désorganisé aggrave souvent la situation. Une étude menée par Brand et al révèle que 86 % des patients DID déclarent des antécédents d’abus sexuels. Beaucoup de professionnels considèrent d’ailleurs le DID comme une réponse post-traumatique à part entière.
DIAGNOSTIC
Nombreux sont ceux qui, atteints d’un trouble dissociatif de l’identité, errent des années dans le système de santé mentale. Les diagnostics erronés sont fréquents : schizophrénie, troubles psychotiques, affections affectives, addictions ou troubles de la personnalité (souvent borderline). Pourtant, plusieurs outils d’évaluation reconnus existent, à l’instar de la Dissociative Experiences Scale (DES), du Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) ou de l’entretien clinique structuré pour les troubles dissociatifs du DSM (SCID-D). Malgré tout, beaucoup de patients ne reçoivent jamais le bon diagnostic. Certains professionnels persistent à nier l’existence du DID, ignorant la littérature scientifique abondante sur le sujet.
TRAITEMENT
La psychothérapie individuelle, relationnelle et à long terme reste la méthode privilégiée pour accompagner le trouble dissociatif de l’identité. La fréquence des séances varie selon les besoins, mais une rencontre hebdomadaire s’impose souvent comme la base. Parfois, des séances plus longues, 75 à 90 minutes, voire davantage, s’avèrent nécessaires. La durée du travail thérapeutique peut largement dépasser cinq ans.
Parmi les approches complémentaires, on retrouve la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie comportementale dialectique (DBT), l’EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires) ou la psychothérapie sensorimotrice. Attention cependant : l’EMDR doit être adaptée, car une mauvaise utilisation peut provoquer une submersion de souvenirs traumatiques et une déstabilisation du patient.
Les experts s’accordent sur un modèle de traitement par phases, considéré comme le plus adapté. Ce parcours se structure classiquement autour de trois étapes :
- Installer un climat de sécurité, stabiliser et réduire les symptômes
- Aborder et intégrer les souvenirs traumatiques
- Favoriser l’intégration et la réadaptation
Dans les faits, ce cheminement n’est pas linéaire. Les allers-retours entre les phases sont fréquents : il faut souvent revenir sur la stabilisation, y compris en cours de traitement avancé. Au-delà de la gestion des symptômes et de l’intégration du traumatisme, l’accompagnement porte aussi sur les enjeux d’attachement, car la majorité des personnes concernées présentent des schémas relationnels très perturbés.
PROBLÈMES POUR LE THÉRAPEUTE
Travailler avec le DID, c’est se confronter à la complexité extrême du traumatisme. Les réactions émotionnelles du patient, comme celles du thérapeute, peuvent évoluer rapidement et de façon imprévisible. Les questions de limites prennent ici une dimension centrale : les antécédents de violations dans l’histoire des patients font de la négociation des règles du cadre thérapeutique une nécessité constante. Les crises ponctuent souvent le parcours, en particulier lors de l’exploration des souvenirs traumatiques.
Des limites souples mais stables sont indispensables, à la fois pour sécuriser le patient et pour contenir les enjeux d’attachement mis en jeu dans la relation thérapeutique. Rien ne prévaut sur la qualité du lien entre thérapeute et patient : chaleur, cohérence, engagement sur la durée et capacité à accueillir la souffrance sont les véritables leviers du changement. Un accompagnement spécialisé, via la supervision et le partage avec d’autres professionnels, aide à prévenir l’isolement et à repérer le risque de traumatisme secondaire, inhérent à l’exposition répétée à l’histoire du patient.
TRAVAILLER AVEC « ALTER PERSONALITIES »
Au fil de la thérapie, il arrive inévitablement qu’une personne atteinte de DID présente ses « personnalités alternatives », aussi appelées « alters » ou « parties ». Ces aspects internes peuvent afficher des âges, des genres ou des traits radicalement distincts, et leur accès à la mémoire autobiographique varie grandement. Certains alters partagent leurs souvenirs avec d’autres, d’autres non : quand la co-conscience fait défaut, des trous de mémoire peuvent survenir lors de la prise de contrôle par un alter. Pour la personne concernée, ces épisodes laissent souvent une impression de perte de contrôle, voire de folie.
Il est essentiel de se rappeler que ces « parties » ne sont pas réellement des identités autonomes cohabitant dans un même corps, mais des fragments d’un seul individu, encore incapables de fonctionner de concert. L’objectif à long terme de la thérapie consiste à renforcer la coordination entre ces segments de la personnalité, jusqu’à rendre possible une cohabitation harmonieuse, voire une réunification partielle. Améliorer la communication interne favorise la co-conscience et donne au patient une impression de maîtrise retrouvée.
Certains modèles théoriques classent les différentes parties selon leur fonction. Par exemple, la théorie de la « dissociation structurelle » de Van der Hart distingue les personnalités apparemment normales (ANP), focalisées sur la vie quotidienne et la gestion, des personnalités émotionnelles (EP), figées dans la reviviscence du traumatisme. La thérapie s’attache en grande partie à résoudre la fracture entre ces deux pôles, ainsi qu’à apaiser les conflits entre les différentes stratégies de survie (lutte, fuite, immobilisation, soumission) portées par les EP. Toute la structure psychique se construit autour du traumatisme initial, que ce soit en l’affrontant ou en l’évitant.
Le débat sur l’intérêt d’interagir directement avec les alters existe, mais les recommandations de l’ISSTD privilégient une reconnaissance non jugeante et affirmative de toutes les parties présentes. Le thérapeute sert alors de pont, facilitant la prise de contact du patient avec chaque fragment de soi, y compris les émotions ou souvenirs refoulés. Toutefois, il reste impératif de ne pas encourager la dissociation en poussant à la sur-expression ou à l’autonomisation excessive des alters. L’enjeu demeure de restaurer des liens fonctionnels entre émotions, souvenirs, comportements et sentiment d’identité. Pour certains, une « fusion » totale des parties n’est pas atteignable, et une multiplicité stable représente alors un résultat satisfaisant, tant que la coopération interne progresse.
S’engager dans ce travail demande patience et endurance. Les obstacles ne manquent pas, et chaque chemin thérapeutique réserve ses imprévus. Mais lorsque la relation s’ancre dans la confiance et la constance, un avenir plus apaisé peut s’ouvrir devant des personnes longtemps enfermées dans la fragmentation. Le DID n’a rien d’une fatalité : en reconstruisant des passerelles intérieures, il devient possible de renouer avec une existence plus fluide, où les différentes facettes de soi apprennent, peu à peu, à avancer ensemble.
